Popularmente conhecido como “ouvido biônico”, aparelho pode devolver ao deficiente a capacidade de comunicação.
A Organização Mundial da Saúde estima que 10% da população do
planeta sofrem de deficiência auditiva. Só no Brasil, são 15 milhões de
pessoas convivendo com o problema. Desses, 350 mil têm deficiência
auditiva severa.
Muitas destas pessoas não conseguem se beneficiar do uso de
aparelhos auditivos ou de intervenções cirúrgicas no ouvido médio.
Nesses casos, uma boa alternativa é o implante coclear, também
conhecido como “ouvido biônico”. Trata-se de um aparelho eletrônico
inserido cirurgicamente na orelha interna, capaz de realizar as funções
das células ciliadas lesadas ou ausentes da cóclea, através do
estímulo elétrico das fibras remanescentes no nervo auditivo.
Cirurgia
A cirurgia demora de 2 a 3 horas. O médico especialista realiza
uma incisão atrás da orelha de aproximadamente 4cm e faz uma pequena
depressão (nicho) na região mastóidea do osso temporal atrás da orelha,
para manter o implante coclear em posição. Um feixe de eletrodos é
inserido na cóclea através de cocleostomia, (um pequeno orifício) junto
à janela redonda (uma estrutura anatômica do ouvido interno). A
flexibilidade do feixe de eletrodos diminui os danos durante a inserção
e favorece a adaptação à forma espiralada da cóclea. A técnica usada é
uma cirurgia chamada mastoidectomia com timpanotomia posterior. O que
tem variado é a incisão. “Temos feito incisões por volta de 3 a 4
centímetros, o que dá um acesso perfeito e evita complicações de
retalhos, infecção ou descolamento de tecidos menores”, explica Dr.
Luiz Augusto de Lima e Silva, otorrinolaringologista da equipe de
implante coclear do Hospital Samaritano, em São Paulo. Antes era
realizada uma a incisão na região retroauricular, em forma de "C", de
aproximadamente 15 centímetros.
Com a incisão menor, o número de pontos foi reduzido, o que
torna o pós-operatório mais confortável. Atualmente, a maioria das
cirurgias dos implantes é realizada em crianças. Outro aspecto positivo
é a sutura que não necessita da retirada de pontos. “Muitas vezes não
se pode interagir com a criança e explicar a necessidade da retirada
dos pontos”, diz Dr. Orozimbo A. Costa, que realiza cirurgia de
implantes cocleares há mais de 10 anos no Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da USP, em Bauru, conhecido como Centrinho e,
há um ano, implantou também este serviço no Hospital Samaritano em São
Paulo.
A operação é feita em um dos ouvidos e a cicatrização ocorre em um período de 3 a 5 semanas.
Grupos de Trabalho
Uma vez realizado, o paciente permanecerá com o implante até o
final da vida. É fundamental que haja um grupo de profissionais de
várias áreas para dar assistência constante ao implantado, antes e
depois da operação. “O paciente tem que estar vinculado a um
determinado grupo ou instituição porque ele vai ter que realizar
periodicamente o mapeamento de eletrodos”, explica Orozimbo. No
primeiro ano, o paciente volta de 3 em 3 meses. Depois disso, o
intervalo é de 6 meses.
“Existem, no Brasil inteiro, médicos habilitados a fazer a operação,
desde que tenham acesso à técnica. A dificuldade maior do cirurgião é
formar e coordenar o grupo que vai trabalhar com ele. Sozinho não pode
resolver tudo – a cirurgia é um dos passos do programa”, ressalta Luiz
Augusto.
Além de uma estrutura hospitalar satisfatória para a realização de um
implante coclear, são necessárias equipe multidisciplinar, composta de
médicos otorrinolaringologistas (realizam a cirurgia e coordenam a
equipe), radiologistas, clínicos gerais, pediatras e neuropediatras (em
caso de cirurgias em crianças) e equipe multiprofissional de apoio,
constituida de profissionais de fonoaudiologia, assistentes sociais,
psicólogos, enfermagem, entre outros. Cada um tem um papel fundamental e
bem definido (Veja quadro).
A presença do fonoaudiólogo é indispensável. Contribuem (e muito) para o sucesso da cirurgia.
Atualmente é delegado aos fonoaudiólogos fazerem a ativação do
equipamento após a cirurgia e o mapeamento dos eletrodos. Participam,
também, dentro de seu campo específico, da reabilitação. “Após a
cirurgia, o paciente retorna para a ativação e faz o mapeamento dos
eletrodos. Este processo determina qual o nível de corrente elétrica
que passará em cada eletrodo para que o paciente consiga ter a sensação
auditiva, favorecendo o desenvolvimento de fala e audição. E, a cada
retorno esses níveis, quando necessário, são alterados. Testes de
audiometria e percepção de fala são feitos paralelamente”, explica Ana
Cláudia de Freitas Martinho, fonoaudióloga da equipe de Orozimbo.
No mapeamento são estabelecidos o estímulo mínimo perceptível e o
máximo tolerável para cada implantado. As repetições de ajustes são
necessárias porque o nervo auditivo se adapta progressivamente aos
estímulos e o cérebro leva um tempo para interpretar esses novos
sinais.
Além desse trabalho, fonoaudiólogos também participam da avaliação de
candidatos ao implante. Antes do médico indicar a cirurgia, um
diagnóstico preciso dos problemas de audição é realizado, com exame
otorrinolaringológico completo e testes auditivos. Após essa etapa,
todos os candidatos são testados em relação ao uso de aparelhos
convencionais e somente aqueles que não se beneficiam do seu uso serão,
de fato, candidatos ao implante.
Seleção
A possibilidade do “ouvido biônico” faz com que muitos procurem o
implante coclear. Existem até casos curiosos de pessoas que ouvem
perfeitamente bem, afirmam que têm deficiência auditiva e pedem para
ser implantadas. “Hoje temos recursos para afirmar se o paciente escuta
bem”, garante Orozimbo.
Em pacientes com perda unilateral da audição, o implante não é
recomendado. A indicação primordial é que o paciente tenha perda
auditiva bilateral e de que a recuperação parcial da audição não seja
possível com aparelhos convencionais. Atualmente, recomenda-se a
operação apenas para indivíduos que não conseguem entender mais do que
40% das sentenças. Há 4 anos, recomendava-se para quem não ouvia nada.
Os critérios para seleção de pacientes ao implante coclear passam por
aspectos médicos, psicológicos e sociais. O processo varia em função da
própria equipe. Hospitais universitários e privados têm diferentes
prioridades - o peso da condição social do paciente é muito maior em
serviços que operam gratuitamente.
Existem outros aspectos a serem observados. O ideal é que o tempo de
privação auditiva do paciente seja o mais curto possível – caso
contrário, a expectativa em relação aos resultados deve ser menor. A
idade mínima estabelecida pela FDA para o implante é 1 ano. A idade
ideal é de 1 ano a 1 ano e 6 meses. “Essa criança operada, com o
acompanhamento correto, provavelmente vai ter uma vida normal”, avalia
Orozimbo.
Com 5 anos de idade, o tempo de privação já é bastante prolongado. Na
adolescência, a aprovação precisa vir do próprio paciente. Se ele já
foi oralizado, entende alguma coisa ou usa a linguagem oral como forma
de comunicação, pode ser candidato, pelos critérios atuais.
De maneira grosseira, o tempo de privação pode ser comparado com a
idade em que se decide aprender uma nova língua: quanto mais cedo o
indivíduo é apresentado ao “idioma”, melhor é sua capacidade de
comunicação. Isso porque a privação sensorial auditiva leva a
modificações morfológicas no sistema nervoso central. Os neurônios
passam por alterações e a plasticidade cerebral, após o implante, se
constitui de forma muito mais eficaz quando o tempo de privação for
menor. Caso contrário, o implante envia impulsos, mas o cérebro não os
decodifica tão bem como poderia.
Existem impedimentos para a realização do implante coclear: a ausência
de nervos auditivos, infecções no ouvido ou ausência de cóclea por má
formação. É fundamental que a criança esteja com todas as vacinas em
dia. A condição psicológica do paciente e de sua família também é
avaliada. “A família é fundamental. Se ela não se envolver no
tratamento, não adianta operar”, diz Orozimbo.
Credibilidade
A postura da família em relação ao implante coclear multicanal mudou
muito. Quando a cirurgia começou a ser realizada no Brasil, há cerca de
12 anos, o receio dos pais era grande. Orozimbo diz que esse quadro
mudou radicalmente. “O importante é que, nesse período, conseguimos
fazer com que o implante coclear conquistasse credibilidade. Isto
significa bons resultados e um mínimo de complicações”.
Se existem aqueles com expectativas muito elevadas, em relação à
cirurgia, ainda existem os que têm medo. Orozimbo diz que, graças à
credibilidade conquistada, há uma tendência cada vez maior de que os
pais aceitem o implante. “Hoje os pais querem operar os filhos. Algumas
vezes, chegam a quase ‘forçar’ uma indicação dos médicos”.
Grupos de implantados trocam experiências e isso muitas vezes é motivo
de tomada de decisão. Além disso, o acesso à informação é muito maior -
muitos consultam a Internet e especialistas para saber o que é
exatamente o implante coclear.
Entre os adultos a aceitação é mais rápida. Eles são responsáveis pela
decisão e os maiores conhecedores dos problemas que enfrentam por
causa de sua deficiência auditiva.
Resultados
Não é à toa que o implante coclear é conhecido popularmente como
“ouvido biônico”. Com ele, o deficiente passa a identificar sons
agudos, onde estão as consoantes. Geralmente, as expectativas em
relação aos resultados são muito grandes.
“Não podemos fazer prognóstico de indivíduos, mas de grupos da mesma
idade. Em crianças operadas com um ano de idade, por exemplo, a maioria
vai ter um desenvolvimento lingüístico normal. Estatisticamente, quanto
mais nova a criança, quanto menos tempo de privação, melhor o
resultado”, explica Orozimbo.
Quando a cirurgia acontece na fase pré-lingual, antes dos 3 anos, as
chances de bons resultados são muito grandes. Nos casos que adquiriram a
perda auditiva após o desenvolvimento de linguagem (pós-lingual), os
resultados são sempre mais rápidos, porque o paciente já falava, já
tinha a linguagem desenvolvida. Crianças com mais de 4 anos e surdas de
nascença terão mais dificuldades de comunicação, pois será necessário
desenvolver a fala e a audição - daí a necessidade de intervir o mais
cedo possível.
Em adultos com períodos longos de privação, o processo é semelhante.
Muitas vezes, a memória da linguagem oral está distante e a comunicação
fica comprometida. Os resultados são inversamente proporcionais ao
tempo que o paciente ficou sem ouvir.
Complicações
As possíveis complicações da cirurgia são as de intervenções
otológicas usuais: paralisia do nervo facial, infecções locais,
surgimento de zumbido, surgimento de tontura, redução total ou parcial
dos restos auditivos existentes no ouvido implantado. Dr. Orozimbo
ressalta que tais complicações não são comuns. “Não houve caso de
paralisia de nervo facial na sua casuística. Em relação ao zumbido, em
alguns casos, ele deixou de ocorrer com a operação”.
A lista dessas possíveis complicações vem de ocorrências registradas, mesmo que isoladamente, no mundo inteiro.
Custos
O componente interno e externo do implante coclear custa entre US$ 15
mil e US$ 18 mil. Para se realizar o implante é necessário uma
estrutura hospitalar segura, com custos que variam de hospital para
hospital. “É até uma questão ética as operadoras de seguro saúde
cobrirem os implantes cocleares”, constata Orozimbo. Existem casos de
pacientes que conseguiram que o seguro pagasse o dispositivo do
implante, a cirurgia, ou pelo menos parte dela.
Pelo SUS, o implante coclear é realizado no Centrinho (Bauru/SP),
Hospital das Clínicas (São Paulo/SP), Hospital São Paulo da UNIFESP
(São Paulo/SP), Santa Casa de São Paulo/SP, Hospital da Unicamp
(Campinas/SP), Hospital da USP (Ribeirão Preto/SP), Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (Porto Alegre/RS) e Hospital do
Coração-Otocentro em Natal-RN, e em um futuro próximo, Hospital Gafree e
Guinle (RJ) Hospital Clementino Fraga (RJ) e Hospital da Lagoa (RJ).
“A complexidade do processo é que torna necessário um grupo bem treinado e que saiba exatamente o que é o implante”
Dr. Orozimbo
1. OTORRINOLARINGOLOGISTAS - RESPONSÁVEIS PELA INDICAÇÃO REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E COORDENAÇÃO DA EQUIPE.
2. RADIOLOGISTA – O DIAGNÓSTICO POR IMAGEM É FUNDAMENTAL, ENVOLVE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, TOMOGRAFIA. ESTE PROFISSIONAL DEVE SABER
EXATAMENTE O QUE VAI REGISTRAR.
3. PEDIATRIA E NEURO PEDIATRIA, IMPORTANTÍSSIMOS NO ACOMPANHAMENTO DE CRIANÇAS.
4. GENETICISTA – 40% DOS CASOS DE SURDEZ TEM ORIGEM GENÉTICA. A FAMÍLIA E O APCIENTE PRECISAM SER INFORMADOS SOBRE ISSO.
5. ASSISTENTE SOCIAL – TRABALHA COM OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E ATENDE
NECESSIDADES DO PACIENTE, O QUE VARIA DE ACORDO COM A REGIÃO DO PAÍS.
6. PSICÓLOGOS – FUNDAMENTAIS PARA DAR SUPORTE ÀS FAMÍLIAS E
PACIENTES DURANTE TODO O PROCESSO - DESDE A OPÇÃO PELO IMPLANTE ATÉ A
ADAPTAÇÃO À NOVA REALIDADE. TODOS OS PACIENTES DEVEM TER O APOIO DE UM
PSICÓLOGO.
7. FONOAUDIÓLOGOS – AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO - ATIVAÇÃO PÓS- OPERATÓRIA
DOS ELETRODOS – FONOTERAPIA PARA ADAPTAÇÃO AO IMPLANTE E AJUSTES NA
ATIVAÇÃO QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS.
FONTE: http://www.saudeauditiva.org.br/novo_site/index.php?s=implante_coclear.php
