Popularmente conhecido como “ouvido biônico”, aparelho pode devolver ao deficiente a capacidade de comunicação.A Organização Mundial da Saúde estima que 10% da população do planeta sofrem de deficiência auditiva. Só no Brasil, são 15 milhões de pessoas convivendo com o problema. Desses, 350 mil têm deficiência auditiva severa.
Muitas destas pessoas não conseguem se beneficiar do uso de aparelhos auditivos ou de intervenções cirúrgicas no ouvido médio. Nesses casos, uma boa alternativa é o implante coclear, também conhecido como “ouvido biônico”. Trata-se de um aparelho eletrônico inserido cirurgicamente na orelha interna, capaz de realizar as funções das células ciliadas lesadas ou ausentes da cóclea, através do estímulo elétrico das fibras remanescentes no nervo auditivo.
Cirurgia
A cirurgia demora de 2 a 3 horas. O médico especialista realiza uma incisão atrás da orelha de aproximadamente 4cm e faz uma pequena depressão (nicho) na região mastóidea do osso temporal atrás da orelha, para manter o implante coclear em posição. Um feixe de eletrodos é inserido na cóclea através de cocleostomia, (um pequeno orifício) junto à janela redonda (uma estrutura anatômica do ouvido interno). A flexibilidade do feixe de eletrodos diminui os danos durante a inserção e favorece a adaptação à forma espiralada da cóclea. A técnica usada é uma cirurgia chamada mastoidectomia com timpanotomia posterior. O que tem variado é a incisão. “Temos feito incisões por volta de 3 a 4 centímetros, o que dá um acesso perfeito e evita complicações de retalhos, infecção ou descolamento de tecidos menores”, explica Dr. Luiz Augusto de Lima e Silva, otorrinolaringologista da equipe de implante coclear do Hospital Samaritano, em São Paulo. Antes era realizada uma a incisão na região retroauricular, em forma de "C", de aproximadamente 15 centímetros.
A cirurgia demora de 2 a 3 horas. O médico especialista realiza uma incisão atrás da orelha de aproximadamente 4cm e faz uma pequena depressão (nicho) na região mastóidea do osso temporal atrás da orelha, para manter o implante coclear em posição. Um feixe de eletrodos é inserido na cóclea através de cocleostomia, (um pequeno orifício) junto à janela redonda (uma estrutura anatômica do ouvido interno). A flexibilidade do feixe de eletrodos diminui os danos durante a inserção e favorece a adaptação à forma espiralada da cóclea. A técnica usada é uma cirurgia chamada mastoidectomia com timpanotomia posterior. O que tem variado é a incisão. “Temos feito incisões por volta de 3 a 4 centímetros, o que dá um acesso perfeito e evita complicações de retalhos, infecção ou descolamento de tecidos menores”, explica Dr. Luiz Augusto de Lima e Silva, otorrinolaringologista da equipe de implante coclear do Hospital Samaritano, em São Paulo. Antes era realizada uma a incisão na região retroauricular, em forma de "C", de aproximadamente 15 centímetros.
Com a incisão menor, o número de pontos foi reduzido, o que
torna o pós-operatório mais confortável. Atualmente, a maioria das
cirurgias dos implantes é realizada em crianças. Outro aspecto positivo
é a sutura que não necessita da retirada de pontos. “Muitas vezes não
se pode interagir com a criança e explicar a necessidade da retirada
dos pontos”, diz Dr. Orozimbo A. Costa, que realiza cirurgia de
implantes cocleares há mais de 10 anos no Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da USP, em Bauru, conhecido como Centrinho e,
há um ano, implantou também este serviço no Hospital Samaritano em São
Paulo. A operação é feita em um dos ouvidos e a cicatrização ocorre em um período de 3 a 5 semanas.
Grupos de Trabalho
Uma vez realizado, o paciente permanecerá com o implante até o final da vida. É fundamental que haja um grupo de profissionais de várias áreas para dar assistência constante ao implantado, antes e depois da operação. “O paciente tem que estar vinculado a um determinado grupo ou instituição porque ele vai ter que realizar periodicamente o mapeamento de eletrodos”, explica Orozimbo. No primeiro ano, o paciente volta de 3 em 3 meses. Depois disso, o intervalo é de 6 meses.
“Existem, no Brasil inteiro, médicos habilitados a fazer a operação, desde que tenham acesso à técnica. A dificuldade maior do cirurgião é formar e coordenar o grupo que vai trabalhar com ele. Sozinho não pode resolver tudo – a cirurgia é um dos passos do programa”, ressalta Luiz Augusto.
Além de uma estrutura hospitalar satisfatória para a realização de um implante coclear, são necessárias equipe multidisciplinar, composta de médicos otorrinolaringologistas (realizam a cirurgia e coordenam a equipe), radiologistas, clínicos gerais, pediatras e neuropediatras (em caso de cirurgias em crianças) e equipe multiprofissional de apoio, constituida de profissionais de fonoaudiologia, assistentes sociais, psicólogos, enfermagem, entre outros. Cada um tem um papel fundamental e bem definido (Veja quadro).
A presença do fonoaudiólogo é indispensável. Contribuem (e muito) para o sucesso da cirurgia.
Atualmente é delegado aos fonoaudiólogos fazerem a ativação do equipamento após a cirurgia e o mapeamento dos eletrodos. Participam, também, dentro de seu campo específico, da reabilitação. “Após a cirurgia, o paciente retorna para a ativação e faz o mapeamento dos eletrodos. Este processo determina qual o nível de corrente elétrica que passará em cada eletrodo para que o paciente consiga ter a sensação auditiva, favorecendo o desenvolvimento de fala e audição. E, a cada retorno esses níveis, quando necessário, são alterados. Testes de audiometria e percepção de fala são feitos paralelamente”, explica Ana Cláudia de Freitas Martinho, fonoaudióloga da equipe de Orozimbo.
No mapeamento são estabelecidos o estímulo mínimo perceptível e o máximo tolerável para cada implantado. As repetições de ajustes são necessárias porque o nervo auditivo se adapta progressivamente aos estímulos e o cérebro leva um tempo para interpretar esses novos sinais.
Além desse trabalho, fonoaudiólogos também participam da avaliação de candidatos ao implante. Antes do médico indicar a cirurgia, um diagnóstico preciso dos problemas de audição é realizado, com exame otorrinolaringológico completo e testes auditivos. Após essa etapa, todos os candidatos são testados em relação ao uso de aparelhos convencionais e somente aqueles que não se beneficiam do seu uso serão, de fato, candidatos ao implante.
Seleção
A possibilidade do “ouvido biônico” faz com que muitos procurem o implante coclear. Existem até casos curiosos de pessoas que ouvem perfeitamente bem, afirmam que têm deficiência auditiva e pedem para ser implantadas. “Hoje temos recursos para afirmar se o paciente escuta bem”, garante Orozimbo.
Em pacientes com perda unilateral da audição, o implante não é recomendado. A indicação primordial é que o paciente tenha perda auditiva bilateral e de que a recuperação parcial da audição não seja possível com aparelhos convencionais. Atualmente, recomenda-se a operação apenas para indivíduos que não conseguem entender mais do que 40% das sentenças. Há 4 anos, recomendava-se para quem não ouvia nada.
Os critérios para seleção de pacientes ao implante coclear passam por aspectos médicos, psicológicos e sociais. O processo varia em função da própria equipe. Hospitais universitários e privados têm diferentes prioridades - o peso da condição social do paciente é muito maior em serviços que operam gratuitamente.
Existem outros aspectos a serem observados. O ideal é que o tempo de privação auditiva do paciente seja o mais curto possível – caso contrário, a expectativa em relação aos resultados deve ser menor. A idade mínima estabelecida pela FDA para o implante é 1 ano. A idade ideal é de 1 ano a 1 ano e 6 meses. “Essa criança operada, com o acompanhamento correto, provavelmente vai ter uma vida normal”, avalia Orozimbo.
Com 5 anos de idade, o tempo de privação já é bastante prolongado. Na adolescência, a aprovação precisa vir do próprio paciente. Se ele já foi oralizado, entende alguma coisa ou usa a linguagem oral como forma de comunicação, pode ser candidato, pelos critérios atuais.
De maneira grosseira, o tempo de privação pode ser comparado com a idade em que se decide aprender uma nova língua: quanto mais cedo o indivíduo é apresentado ao “idioma”, melhor é sua capacidade de comunicação. Isso porque a privação sensorial auditiva leva a modificações morfológicas no sistema nervoso central. Os neurônios passam por alterações e a plasticidade cerebral, após o implante, se constitui de forma muito mais eficaz quando o tempo de privação for menor. Caso contrário, o implante envia impulsos, mas o cérebro não os decodifica tão bem como poderia.
Existem impedimentos para a realização do implante coclear: a ausência de nervos auditivos, infecções no ouvido ou ausência de cóclea por má formação. É fundamental que a criança esteja com todas as vacinas em dia. A condição psicológica do paciente e de sua família também é avaliada. “A família é fundamental. Se ela não se envolver no tratamento, não adianta operar”, diz Orozimbo.
Credibilidade
A postura da família em relação ao implante coclear multicanal mudou muito. Quando a cirurgia começou a ser realizada no Brasil, há cerca de 12 anos, o receio dos pais era grande. Orozimbo diz que esse quadro mudou radicalmente. “O importante é que, nesse período, conseguimos fazer com que o implante coclear conquistasse credibilidade. Isto significa bons resultados e um mínimo de complicações”.
Se existem aqueles com expectativas muito elevadas, em relação à cirurgia, ainda existem os que têm medo. Orozimbo diz que, graças à credibilidade conquistada, há uma tendência cada vez maior de que os pais aceitem o implante. “Hoje os pais querem operar os filhos. Algumas vezes, chegam a quase ‘forçar’ uma indicação dos médicos”.
Grupos de implantados trocam experiências e isso muitas vezes é motivo de tomada de decisão. Além disso, o acesso à informação é muito maior - muitos consultam a Internet e especialistas para saber o que é exatamente o implante coclear.
Entre os adultos a aceitação é mais rápida. Eles são responsáveis pela decisão e os maiores conhecedores dos problemas que enfrentam por causa de sua deficiência auditiva.
Uma vez realizado, o paciente permanecerá com o implante até o final da vida. É fundamental que haja um grupo de profissionais de várias áreas para dar assistência constante ao implantado, antes e depois da operação. “O paciente tem que estar vinculado a um determinado grupo ou instituição porque ele vai ter que realizar periodicamente o mapeamento de eletrodos”, explica Orozimbo. No primeiro ano, o paciente volta de 3 em 3 meses. Depois disso, o intervalo é de 6 meses.
“Existem, no Brasil inteiro, médicos habilitados a fazer a operação, desde que tenham acesso à técnica. A dificuldade maior do cirurgião é formar e coordenar o grupo que vai trabalhar com ele. Sozinho não pode resolver tudo – a cirurgia é um dos passos do programa”, ressalta Luiz Augusto.
Além de uma estrutura hospitalar satisfatória para a realização de um implante coclear, são necessárias equipe multidisciplinar, composta de médicos otorrinolaringologistas (realizam a cirurgia e coordenam a equipe), radiologistas, clínicos gerais, pediatras e neuropediatras (em caso de cirurgias em crianças) e equipe multiprofissional de apoio, constituida de profissionais de fonoaudiologia, assistentes sociais, psicólogos, enfermagem, entre outros. Cada um tem um papel fundamental e bem definido (Veja quadro).
A presença do fonoaudiólogo é indispensável. Contribuem (e muito) para o sucesso da cirurgia.
Atualmente é delegado aos fonoaudiólogos fazerem a ativação do equipamento após a cirurgia e o mapeamento dos eletrodos. Participam, também, dentro de seu campo específico, da reabilitação. “Após a cirurgia, o paciente retorna para a ativação e faz o mapeamento dos eletrodos. Este processo determina qual o nível de corrente elétrica que passará em cada eletrodo para que o paciente consiga ter a sensação auditiva, favorecendo o desenvolvimento de fala e audição. E, a cada retorno esses níveis, quando necessário, são alterados. Testes de audiometria e percepção de fala são feitos paralelamente”, explica Ana Cláudia de Freitas Martinho, fonoaudióloga da equipe de Orozimbo.
No mapeamento são estabelecidos o estímulo mínimo perceptível e o máximo tolerável para cada implantado. As repetições de ajustes são necessárias porque o nervo auditivo se adapta progressivamente aos estímulos e o cérebro leva um tempo para interpretar esses novos sinais.
Além desse trabalho, fonoaudiólogos também participam da avaliação de candidatos ao implante. Antes do médico indicar a cirurgia, um diagnóstico preciso dos problemas de audição é realizado, com exame otorrinolaringológico completo e testes auditivos. Após essa etapa, todos os candidatos são testados em relação ao uso de aparelhos convencionais e somente aqueles que não se beneficiam do seu uso serão, de fato, candidatos ao implante.
Seleção
A possibilidade do “ouvido biônico” faz com que muitos procurem o implante coclear. Existem até casos curiosos de pessoas que ouvem perfeitamente bem, afirmam que têm deficiência auditiva e pedem para ser implantadas. “Hoje temos recursos para afirmar se o paciente escuta bem”, garante Orozimbo.
Em pacientes com perda unilateral da audição, o implante não é recomendado. A indicação primordial é que o paciente tenha perda auditiva bilateral e de que a recuperação parcial da audição não seja possível com aparelhos convencionais. Atualmente, recomenda-se a operação apenas para indivíduos que não conseguem entender mais do que 40% das sentenças. Há 4 anos, recomendava-se para quem não ouvia nada.
Os critérios para seleção de pacientes ao implante coclear passam por aspectos médicos, psicológicos e sociais. O processo varia em função da própria equipe. Hospitais universitários e privados têm diferentes prioridades - o peso da condição social do paciente é muito maior em serviços que operam gratuitamente.
Existem outros aspectos a serem observados. O ideal é que o tempo de privação auditiva do paciente seja o mais curto possível – caso contrário, a expectativa em relação aos resultados deve ser menor. A idade mínima estabelecida pela FDA para o implante é 1 ano. A idade ideal é de 1 ano a 1 ano e 6 meses. “Essa criança operada, com o acompanhamento correto, provavelmente vai ter uma vida normal”, avalia Orozimbo.
Com 5 anos de idade, o tempo de privação já é bastante prolongado. Na adolescência, a aprovação precisa vir do próprio paciente. Se ele já foi oralizado, entende alguma coisa ou usa a linguagem oral como forma de comunicação, pode ser candidato, pelos critérios atuais.
De maneira grosseira, o tempo de privação pode ser comparado com a idade em que se decide aprender uma nova língua: quanto mais cedo o indivíduo é apresentado ao “idioma”, melhor é sua capacidade de comunicação. Isso porque a privação sensorial auditiva leva a modificações morfológicas no sistema nervoso central. Os neurônios passam por alterações e a plasticidade cerebral, após o implante, se constitui de forma muito mais eficaz quando o tempo de privação for menor. Caso contrário, o implante envia impulsos, mas o cérebro não os decodifica tão bem como poderia.
Existem impedimentos para a realização do implante coclear: a ausência de nervos auditivos, infecções no ouvido ou ausência de cóclea por má formação. É fundamental que a criança esteja com todas as vacinas em dia. A condição psicológica do paciente e de sua família também é avaliada. “A família é fundamental. Se ela não se envolver no tratamento, não adianta operar”, diz Orozimbo.
Credibilidade
A postura da família em relação ao implante coclear multicanal mudou muito. Quando a cirurgia começou a ser realizada no Brasil, há cerca de 12 anos, o receio dos pais era grande. Orozimbo diz que esse quadro mudou radicalmente. “O importante é que, nesse período, conseguimos fazer com que o implante coclear conquistasse credibilidade. Isto significa bons resultados e um mínimo de complicações”.
Se existem aqueles com expectativas muito elevadas, em relação à cirurgia, ainda existem os que têm medo. Orozimbo diz que, graças à credibilidade conquistada, há uma tendência cada vez maior de que os pais aceitem o implante. “Hoje os pais querem operar os filhos. Algumas vezes, chegam a quase ‘forçar’ uma indicação dos médicos”.
Grupos de implantados trocam experiências e isso muitas vezes é motivo de tomada de decisão. Além disso, o acesso à informação é muito maior - muitos consultam a Internet e especialistas para saber o que é exatamente o implante coclear.
Entre os adultos a aceitação é mais rápida. Eles são responsáveis pela decisão e os maiores conhecedores dos problemas que enfrentam por causa de sua deficiência auditiva.
Resultados
Não é à toa que o implante coclear é conhecido popularmente como “ouvido biônico”. Com ele, o deficiente passa a identificar sons agudos, onde estão as consoantes. Geralmente, as expectativas em relação aos resultados são muito grandes.
“Não podemos fazer prognóstico de indivíduos, mas de grupos da mesma
idade. Em crianças operadas com um ano de idade, por exemplo, a maioria
vai ter um desenvolvimento lingüístico normal. Estatisticamente, quanto
mais nova a criança, quanto menos tempo de privação, melhor o
resultado”, explica Orozimbo.
Quando a cirurgia acontece na fase pré-lingual, antes dos 3 anos, as chances de bons resultados são muito grandes. Nos casos que adquiriram a perda auditiva após o desenvolvimento de linguagem (pós-lingual), os resultados são sempre mais rápidos, porque o paciente já falava, já tinha a linguagem desenvolvida. Crianças com mais de 4 anos e surdas de nascença terão mais dificuldades de comunicação, pois será necessário desenvolver a fala e a audição - daí a necessidade de intervir o mais cedo possível.
Em adultos com períodos longos de privação, o processo é semelhante. Muitas vezes, a memória da linguagem oral está distante e a comunicação fica comprometida. Os resultados são inversamente proporcionais ao tempo que o paciente ficou sem ouvir.
Complicações
As possíveis complicações da cirurgia são as de intervenções otológicas usuais: paralisia do nervo facial, infecções locais, surgimento de zumbido, surgimento de tontura, redução total ou parcial dos restos auditivos existentes no ouvido implantado. Dr. Orozimbo ressalta que tais complicações não são comuns. “Não houve caso de paralisia de nervo facial na sua casuística. Em relação ao zumbido, em alguns casos, ele deixou de ocorrer com a operação”.
A lista dessas possíveis complicações vem de ocorrências registradas, mesmo que isoladamente, no mundo inteiro.
Custos
O componente interno e externo do implante coclear custa entre US$ 15 mil e US$ 18 mil. Para se realizar o implante é necessário uma estrutura hospitalar segura, com custos que variam de hospital para hospital. “É até uma questão ética as operadoras de seguro saúde cobrirem os implantes cocleares”, constata Orozimbo. Existem casos de pacientes que conseguiram que o seguro pagasse o dispositivo do implante, a cirurgia, ou pelo menos parte dela.
Pelo SUS, o implante coclear é realizado no Centrinho (Bauru/SP), Hospital das Clínicas (São Paulo/SP), Hospital São Paulo da UNIFESP (São Paulo/SP), Santa Casa de São Paulo/SP, Hospital da Unicamp (Campinas/SP), Hospital da USP (Ribeirão Preto/SP), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Porto Alegre/RS) e Hospital do Coração-Otocentro em Natal-RN, e em um futuro próximo, Hospital Gafree e Guinle (RJ) Hospital Clementino Fraga (RJ) e Hospital da Lagoa (RJ).
“A complexidade do processo é que torna necessário um grupo bem treinado e que saiba exatamente o que é o implante”
Dr. Orozimbo
1. OTORRINOLARINGOLOGISTAS - RESPONSÁVEIS PELA INDICAÇÃO REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E COORDENAÇÃO DA EQUIPE.
Não é à toa que o implante coclear é conhecido popularmente como “ouvido biônico”. Com ele, o deficiente passa a identificar sons agudos, onde estão as consoantes. Geralmente, as expectativas em relação aos resultados são muito grandes.
Quando a cirurgia acontece na fase pré-lingual, antes dos 3 anos, as chances de bons resultados são muito grandes. Nos casos que adquiriram a perda auditiva após o desenvolvimento de linguagem (pós-lingual), os resultados são sempre mais rápidos, porque o paciente já falava, já tinha a linguagem desenvolvida. Crianças com mais de 4 anos e surdas de nascença terão mais dificuldades de comunicação, pois será necessário desenvolver a fala e a audição - daí a necessidade de intervir o mais cedo possível.
Em adultos com períodos longos de privação, o processo é semelhante. Muitas vezes, a memória da linguagem oral está distante e a comunicação fica comprometida. Os resultados são inversamente proporcionais ao tempo que o paciente ficou sem ouvir.
Complicações
As possíveis complicações da cirurgia são as de intervenções otológicas usuais: paralisia do nervo facial, infecções locais, surgimento de zumbido, surgimento de tontura, redução total ou parcial dos restos auditivos existentes no ouvido implantado. Dr. Orozimbo ressalta que tais complicações não são comuns. “Não houve caso de paralisia de nervo facial na sua casuística. Em relação ao zumbido, em alguns casos, ele deixou de ocorrer com a operação”.
A lista dessas possíveis complicações vem de ocorrências registradas, mesmo que isoladamente, no mundo inteiro.
Custos
O componente interno e externo do implante coclear custa entre US$ 15 mil e US$ 18 mil. Para se realizar o implante é necessário uma estrutura hospitalar segura, com custos que variam de hospital para hospital. “É até uma questão ética as operadoras de seguro saúde cobrirem os implantes cocleares”, constata Orozimbo. Existem casos de pacientes que conseguiram que o seguro pagasse o dispositivo do implante, a cirurgia, ou pelo menos parte dela.
Pelo SUS, o implante coclear é realizado no Centrinho (Bauru/SP), Hospital das Clínicas (São Paulo/SP), Hospital São Paulo da UNIFESP (São Paulo/SP), Santa Casa de São Paulo/SP, Hospital da Unicamp (Campinas/SP), Hospital da USP (Ribeirão Preto/SP), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Porto Alegre/RS) e Hospital do Coração-Otocentro em Natal-RN, e em um futuro próximo, Hospital Gafree e Guinle (RJ) Hospital Clementino Fraga (RJ) e Hospital da Lagoa (RJ).
“A complexidade do processo é que torna necessário um grupo bem treinado e que saiba exatamente o que é o implante”
Dr. Orozimbo
1. OTORRINOLARINGOLOGISTAS - RESPONSÁVEIS PELA INDICAÇÃO REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E COORDENAÇÃO DA EQUIPE.
2. RADIOLOGISTA – O DIAGNÓSTICO POR IMAGEM É FUNDAMENTAL, ENVOLVE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, TOMOGRAFIA. ESTE PROFISSIONAL DEVE SABER EXATAMENTE O QUE VAI REGISTRAR.
3. PEDIATRIA E NEURO PEDIATRIA, IMPORTANTÍSSIMOS NO ACOMPANHAMENTO DE CRIANÇAS.
4. GENETICISTA – 40% DOS CASOS DE SURDEZ TEM ORIGEM GENÉTICA. A FAMÍLIA E O APCIENTE PRECISAM SER INFORMADOS SOBRE ISSO.
5. ASSISTENTE SOCIAL – TRABALHA COM OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E ATENDE NECESSIDADES DO PACIENTE, O QUE VARIA DE ACORDO COM A REGIÃO DO PAÍS.
6. PSICÓLOGOS – FUNDAMENTAIS PARA DAR SUPORTE ÀS FAMÍLIAS E PACIENTES DURANTE TODO O PROCESSO - DESDE A OPÇÃO PELO IMPLANTE ATÉ A ADAPTAÇÃO À NOVA REALIDADE. TODOS OS PACIENTES DEVEM TER O APOIO DE UM PSICÓLOGO.
7. FONOAUDIÓLOGOS – AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO - ATIVAÇÃO PÓS- OPERATÓRIA DOS ELETRODOS – FONOTERAPIA PARA ADAPTAÇÃO AO IMPLANTE E AJUSTES NA ATIVAÇÃO QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS.
FONTE: http://www.saudeauditiva.org.br/novo_site/index.php?s=implante_coclear.php
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